Questionnaire chien | PerformHands

Questionnaire HYDRO

Afin de mieux connaître votre chien et d'adapter son accompagnement, je vous invite à remplir ce questionnaire avant sa première séance d'hydro.

Il vous sera également demandé de le remplir à nouveau après la dernière séance afin de faire le point sur son évolution.

Les données pourront également servir à des fins d'études de manière anonyme.

Temps de remplissage : environ 5 à 10 minutes.

Merci de répondre au plus proche de ce que vous observez au quotidien.

Si vous n'avez jamais observé une situation, vous pouvez simplement sélectionner « Je n'ai jamais observé ».

Questionnaire chien

Première séance HYDRO

Dernière séance HYDRO

Chien témoin (je rempli le questionnaire mais je ne fais pas l'Hydro)

Sélecteur de date

Nom du chien

Âge (en années)

Poids (en kg)

Race

Pathologie / problème de santé et date

Motif de la consultation

Fréquence /temps d'activité physique par semaine (balade d'hygiène inclus)

3h ou moins

7h ou moins

10h à 20h

Plus de 20h

Questions générales pour faire connaissance

Dans quel cadre votre chien vit-il ?

Appartement

Maison

Autre

Vit-il avec d'autres animaux ?

Plus jeune

Plus vieux

Tout âge

Aucun

Au quotidien

De quel côté votre chien se couche-t-il le plus souvent ?

Pour descendre un escalier ou sauter d'une hauteur, quelle patte avant semble-t-il engager en premier ?

Gauche

Droite

Variable

Je n'ai jamais observé

Mâche-t-il ses jouets ou ses os plutôt d'un côté de la gueule ?

Gauche

Droite

Les deux

Je n'ai jamais observé

Assis, ses pattes avant sont-elles alignées, ou l'une est-elle systématiquement plus écartée que l'autre ?

Assis, ses fesses sont-elles en dessous de lui ou sur un coté ?

Sous lui

Ses fesses partent à droite (quand il est dos à moi)

Ses fesses partent à gauche (quand il est dos à moi)

Je n'ai jamais observé

En balade ou en jeu, tourne-t-il plus facilement d'un côté que de l'autre ?

Aucune différence

Plus facile à gauche

Plus facile à droite

Je n'ai jamais observé

Mobilité

Pour les questions suivantes, choisissez une réponse de 0 à 3 : 0 — Jamais / 1 — Rarement / 2 — Souvent / 3 — Toujours

Votre chien montre-t-il une hésitation ou une raideur en se levant après un long repos ?

0 — Jamais

1 — Rarement

2 — Souvent

3 — Toujours

A-t-il des difficultés à monter ou descendre de la voiture ?

0 — Jamais

1 — Rarement

2 — Souvent

3 — Toujours

A-t-il des difficultés à monter ou descendre des escaliers ?

0 — Jamais

1 — Rarement

2 — Souvent

3 — Toujours

Hésite-t-il avant de sauter sur ou depuis une hauteur ?

0 — Jamais

1 — Rarement

2 — Souvent

3 — Toujours

Avez-vous déjà observé une boiterie, même légère et passagère ?

0 — Jamais

1 — Rarement

2 — Souvent

3 — Toujours

Semble-t-il éviter certains mouvements qu'il faisait facilement auparavant ?

0 — Jamais

1 — Rarement

2 — Souvent

3 — Toujours

Énergie et récupération

Comment décririez-vous son niveau d'énergie général ?

Faible

Modéré

Élevé

Très élevé

Après un effort important (course, longue balade), comment récupère-t-il habituellement ?

Récupération rapide, quelques minutes

Récupération en quelques heures

Fatigue visible jusqu'au lendemain

Je n'ai jamais observé de différence

Avez-vous remarqué des signes de fatigue inhabituelle après un effort qui ne le fatiguait pas avant ?

Non

Oui

Je ne sais pas

Humeur et sommeil

Comment qualifieriez-vous son humeur générale ces dernières semaines ?

Comme d'habitude

Plus calme qu'avant

Plus irritable qu'avant

Autre changement observé

Son sommeil vous semble-t-il habituel ?

Oui

Plus agité qu'avant

Dort plus qu'avant

Autre

Commentaire libre – Avez-vous remarqué autre chose dans son comportement ou ses mouvements qui vous semble pertinent de mentionner ?

HYDRO

Votre chien a-t-il peur de l'eau ?

0 — Pas du tout

1 — Un peu

2 — Beaucoup

3 — Je ne sais pas

A-t-il peur des vagues ?

0 — Pas du tout

1 — Un peu

2 — Beaucoup

3 — Je ne sais pas

Sait-il nager ?

0 — Non

1 — Oui

2 — Je ne sais pas

Est-il joueur ?

0 — Pas du tout

1 — Un peu

2 — Beaucoup

3 — Je ne sais pas

Parlons de vous

Comment allez-vous AUJOURD'HUI ?

0 — Très mal

1 — Plutôt mal

2 — Bien

3 — Très bien

Êtes-vous stressé en ce moment ?

0 — Pas du tout

1 — Un peu

2 — Beaucoup

3 — Énormément

Informations complémentaires – Y a-t-il une information concernant votre chien ou vous-même que vous souhaitez me transmettre ?